难辨亚硝酸盐感染诊治进展

真假杆菌（clostridium difficile，CD）是院内获得连续性消化系统传染及本品关的咳嗽的首要微动物。在从前20年里面，其所造成了的真假杆菌传染( clostridium difficile infection，CDI)在世界的生育率及相对严重总体相比降低，并产生了巨大的经济负担。

鉴于此，许多现代医学社会科学新闻工译者近年来顺利进行了大量的关的数据分析，全面性明显。本文就取而代之近CDI关的流行病学、病人步骤、病患及取而代之型式用小儿各个方面的重大突破顺利进行综述。

流行病学

世界CDI传染现状及趋势从1978年被表明是造成了伪膜连续性流行性感冒的主要病征后，CD之前成为值得注意的医疗机构关的传染微动物之一。在此之前在英国、哥伦比亚和国家等国家真假杆菌关的连续性咳嗽( clos-tridium difficile-associated diarrhea，CDAD)的生育率和相对严重总体明显降低，甚至显露现暴发流行。

在英国，CDI发生率在上个10年降低了l倍，2005年每1万个显露院病变里面有79.6次CDI患病。早先英国的一项时点发生率结果显示住院治疗病变里面有13%。的病变传染(94.4%)或定植CD。颇高波及连续性微动物NAPl/BI/027型式的显露现是生育率如此增颇高的主要状况之一。该型式微动物有着极低的钠类固醇类用小儿雪小儿率，其在人体内试验里面产生的A蛇毒是其他CD微动物的16倍，B蛇毒是其他CD微动物的23倍，因而有着极低的致病连续性。

其也被证实是2001-2003年哥伦比亚魁北克CDI挑起里面82%案例传染的微动物。在国家，不尽相同国家及医院CDI的生育率有所不尽相同，早先有华盛顿邮报其平原则上为4.1每万次住院治疗日，且其流行微动物为非NAPl/BI/027型式微动物。

值得注意的是该型式颇高致病微动物所造成了CDI传染的散布案例之前在纽西兰、北朝鲜、取而代之加坡、香港、日本国及哥斯达黎加显露现，示意显露现该型式微动物传染在世界播散的有可能，需在未曾来世界流行病监测里面给予充足的重视，并在病患过程里面采取选择连续性措施。

取而代之挖掘出的生命危险状况CDI的2大生命危险状况为广谱本品的引入以及病毒连续性的渗透到，其他的生命危险状况还包括颇高龄（特别是年龄>65岁）、胃肠开刀、鼻饲、胃酸降低、同时长期存在的其他疾病，还包括炎症连续性肠病等。取而代之降低的颇高波及连续性微动物造成的传染案例也还包括了同类型所认为不具备生命危险状况的人群。

在此之前之前挖掘出产褥期女连续性频发重症CDI的华盛顿邮报，而且也有数据分析有利于缺少了既往身体健康的产褥期女连续性愈演愈烈CDI高风险增颇高的确凿证据。产褥期CDI的愈演愈烈有可能与剖宫产，本品直接引入，绒毛羊膜炎及氨苄西林、庆大类用小儿、科尔尼类用小儿的共同引入关的。

既往真假杆菌不作为孩童咳嗽的主要微动物，然而近年该病之前越发多在儿科社区内获得连续性传染连续性咳嗽病变里面显露现，儿科住院治疗病变的CDI年愈演愈烈率之前由1997年的7. 25%。升到颇高到2006年的12. 8‰。在儿科门诊病变里面，CDI生育率之前由2001年1.18%升到颇高到2006年的2. 47。

另外，Kasper等早先著名数据分析结果显示，社区内获得连续性CDI造成了腹腔切掉概率约为16. 5%，是医院获得连续性CDI病变的4倍，其诱因尚不指明。示意我们社区内患病自然环境也是影响预后的独立生命危险状况。

病人步骤的重大突破

在从前的10年里面，CD的病人步骤有了并能的重大突破。以前引入较为广泛的是A蛇毒及B蛇毒的底物联成免疫测定( enzyme immunoassay，EIA)步骤。因其敏感连续性较参考国际标准低而不被引荐作为国际标准直接测定步骤。活体蛇毒分析被认为是真假杆菌蛇毒测定的参考国际标准，但其不够花费。

在这一教育领域里面有2大重大突破。第一个重大突破为：EIA法律条文测定真假杆菌转移底物( GDH)作为CDI的监测暴力手段。其结构上为敏感连续性颇高，特异连续性低。早先的华盛顿邮报及荟萃分析结果显示其敏感连续性为75%以上，阳连续性预测值仅为50%，比如说预测值颇高达95%~100%[3，4]。其作为监测加权共同其他的蛇毒测定步骤构成了2步或3步测试建言书。

其作为最先测定的加权，结果比如说者暂时顺利进行下一步测定，结果阳连续性必须经其他测定步骤（如大分子缩减测定法律条文）测试；另外一个主要重大突破是大分子缩减测定法律条文( nucleic acid amplifcation tests，NAATs)。其被认为是测定排泄物CD微动物的国际标准独立的好步骤，比不上A蛇毒及B蛇毒的底物联成免疫测定( EIA)法律条文，被很多FDA许可采纳。

此外，该步骤还可以直接用于确诊NAPl/BI/027型式微动物传染，使其在针灸观察数据分析里面起到比如说的依赖连续性。总而言之，PCR测定拥有并能和恰当的两大优势，之前成为CDI试验室病人的取而代之国际标准。

本品病患重大突破

2010年IDSA/SHEA发表了CDI的取而代之Guide，2013年英国胃肠病学新闻周刊发表了对之前Guide的不足之处。不足之处Guide对CDI的分度提显露了取而代之国际标准。轻度CDI病人国际标准是只有咳嗽征状。里面度CDI病人国际标准是于其咳嗽和其他征状，而未曾降到重度及癌症病人的国际标准。重度CDI是指在病程里面显露现胰岛素肾脏≤3 g/dL加请求注意国际标准之一：外周血白细胞枚举≥15 000/mm3；四肢压痛。

重度有癌症的CDI是指CDI造成了请求注意上述情况：因CDI入住ICU；高血压（引入或不用升到压小儿）；体温≥38. 50C；肠梗阻或相对严重消化不良；意识障碍；外周血白细胞枚举≥35000／II11113或≤2000／rrrrr13；胰岛素甘油>2.2 mmol/L；器官衰竭（机器通气、败血症等）。取而代之的分度越发恰当，使得后续病患越发适时恰当，同时可能会以致于病患。

甲硝唑及万古类用小儿

甲硝唑及万古类用小儿是在此之前病患的CDI的一线用小儿。但其里面风率颇高：刚开始患病病患8周后的里面风率为10%~20%，一旦病变再一患病CDI其里面风率颇高达40% ~65%。不足之处Guide里面建言对于轻~里面度CDI引荐甲硝唑500 mg吗啡，3次/d，共10 d，如果服小儿5-7 d征状无缓解及无法服用甲硝唑（不空腹／全身性／怀孕／哺乳期）的病变可不立即顾虑换掉用国际标准剂量（125 mg，4次/d，共10 d）的万古类用小儿。

对于重度及有癌症的CDI(无消化不良)引荐吗啡国际标准剂量的万古类用小儿，同时静点甲硝唑500 mg，Q8h。对于有癌症CDI（肠梗阻或里面毒连续性腹腔炎和／或相对严重消化不良）引荐吗啡万古类用小儿500 mg，4次/d，同时静点甲硝唑500 mg，Q8h，以及万古类用小儿口腔给小儿（500 mg吸湿性500 mL生理盐水里面存留灌肠），4次/d，同时请求儿科会诊是否需开刀病患。

刚开始里面风的CDI的病患步骤同初患病患，再一里面风可不可不用于万古类用小儿断断续续给小儿步骤，3次里面风后可顾虑用呕吐动物复刻法律条文。在此之前许多取而代之型式本品病患CDI的针灸数据分析之前有了全面性重大突破。

非达米星

非达米星( Fidaxomicin．FDX)是一种大环内酯类本品，它通过可抑制芽孢RNA聚合底物而降到杀菌剂的视觉效果。引荐剂量为200 mg吗啡，2次/d，共10 d。其基本不经消化系统释放出入血，在腐肉里面浓度颇高，适于病患CDI。没有挖掘出重要针灸用小儿相互依赖连续性，主要的不良反可不为呕吐(11%)、呕吐(7%)、头痛(60/0)、胃消化系统显露血(4%)、病症(2a/o)、里面连续性淋巴细胞降低(2%)。

基于2项以万古类用小儿为解读的大型式多里面心随机解读数据分析，英国FDA于2011年5年末许可非达米星用于轻·里面度CDI病患。这两项3期数据分析原则上结果显示非达米星的针灸治愈率不大于万古类用小儿；而且，非达米星病患组成员在刚开始患病的非NAPl/BI/027型式微动物的传染病患后25 d后里面风率大于万古类用小儿（分别降低了16.9%和19.6%），在NAPl/BI/027型式微动物的传染的里面风率无统计学区别。

值得注意的是，在由于长期存在其他合并传染而无法停运其他本品的病变里面，非达米星对于CDI明显比不上万古类用小儿。非达米星是在此之前病患CDI取而代之兴用小儿里面确凿证据较为充沛的用小儿。

梅卡尼宁

梅卡尼宁是一种天然糖肽类本品，并能可抑制芽孢肽聚糖合成过程里面的转糖基底物愈演愈烈依赖连续性。它是一种除此以外的革兰阳连续性菌和节肢动物药剂，并能有效杀灭CD。该小儿吗啡不经消化系统释放出，且在腐肉里面有极低的浓度，适于病患CDI。梅卡尼宁在人体内都有著极佳的外用真假杆菌活连续性，其原则上数MIC90为0.399。

在以科尔尼类用小儿诱导的CDI仓鼠为普通人以万古类用小儿为解读试验里面，两类用小儿原则上在4d内以不尽相同的速度使征状缓解。然而在以上数据分析里面，梅卡尼宁在真假杆菌菌落的清除以及可抑制菌落形成各个方面较万古类用小儿结果显示显露了明显的优势。所以该历史学者认为梅卡尼宁能更好的降低CDI的里面风率。

而在病患雪小儿微动物各个方面，虽然都是糖肽类本品，但梅卡尼宁与万古类用小儿依赖连续性于芽孢细胞壁不尽相同的碱基，因此，在病患万古类用小儿或甲硝唑敏感连续性很低的真假杆微动物时仍结果显示了极好的功效活连续性。因此，该小儿年末在未曾来在CDI病患里面体现较大的依赖连续性。

环脂肽类本品

环脂肽类本品是近40年来继嗯唑醚酮类本品后，引入到针灸的唯一取而代之结构类别本品。2003年达托类用小儿作为该家族的第一个电子产品，对雪甲氧西林金葡菌、雪万古类用小儿肠球菌和雪青类用小儿白血病链球菌等原则上有极佳的杀菌剂视觉效果，且制剂本品不便，毒副依赖连续性小。在引入其病患CDI的人体内数据分析里面，达托类用小儿结果显示了与万古类用小儿相似甚至更好的功效活连续性(MIC901 μg/mL)。

但该小儿吗啡动物透以致于低，且本身长期存在呕吐、咳嗽等副反可不，受限制了其在CD关的咳嗽病患里面的引入。而早先取而代之的环脂肽类本品CB-183 315则对以上达托类用小儿病患CDAD的劣势有了改进。而且针灸数据分析结果显示，CB-183 315对于甲硝唑、万古类用小儿MICs值极低的微动物结果显示了极佳的功效相容连续性。其Ⅱ期针灸数据分析之前收尾且结果乐观，年末在不久的到时引入于CDI的针灸病患。

其他病患暴力手段

消化系统茵群复刻广谱本品造成了的消化系统微生物麻痹是CDI反里面风作的主要诱因。因此，重建消化系统的正常人动物自然环境被认为是病患CDI的基础。在愈演愈烈CDI时，需在上述情况强制时尽早停运之前引入的本品。另一种并能以后消化系统微生物自然环境的步骤就是呕吐动物复刻法律条文( fecal microbiota transplant，FMT)：浸泡身体健康个体腐肉，复刻至病变消化系统内。该步骤在1958年首次华盛顿邮报。

到201 1年大约有325亦然关的华盛顿邮报，总体治愈率为91% 。在早先一项都有70个里面风CDI病变的数据分析里面，FMT对NAPl/BI/027微动物主因CDI视觉效果也相当相比。一项关于里面风CDI的回顾连续性多里面心随访数据分析结果显示：FMT刚开始病患治愈率为91%，再一治愈率为98 010。原先历史文献里面结果显示其安全连续性颇高，无副依赖连续性及癌症。

早先一项随机解读数据分析结果显示吗啡万古类用小儿共同经十二指肠管顺利进行的FMT共同消化系统灌洗（4升到聚乙二醇溶液）同可取万古类用小儿和万古类用小儿共同消化系统灌洗相对有着相比实证，这项数据分析年末内终止，因为其治愈率为81%而可取万古类用小儿组成员治愈率为23 010，万古类用小儿共同消化系统灌洗组成员治愈率为31%。

仍然并不需要有随机解读数据分析来证实FMT的实证、已确定植入途径、免疫可抑制病变引入安全连续性等问题有利于的数据分析早就顺利进行里面。

丙种外用体和单克隆外用体的引入 静注丙种外用体( intrenous immunoglobulins，IVIG)被引入于反里面风作及重型式CDI的病变。在此之前发表的篇名还包括6个案例华盛顿邮报及6个小样本数据分析，这些数据分析里面病变年龄、病情相对严重总体、引入剂量、持续时间原则上变化很大，许多病变还接受了国际标准病患，虽然有很多成功的案亦然，但以上诱因使得IVIG的视觉效果很难评价。

早先的一篇综述认为由于依赖随机解读数据分析，IVIG的实证确凿证据背书适度较强。但是对子患低丙种球蛋白血症的病变，通常为接受对等器官复刻且易感CDI的病变，IVIG可以降低CDI的高风险以及降低其里面风率。根据一项早先都有200亦然病患的随机、双盲、安慰剂解读数据分析结果显示，与安慰剂相对，作为万古类用小儿或甲硝唑除此以外病患的真假杆菌A及B蛇毒的单克隆外用体，能明显降低CDI里面风率。

该数据分析结果显示引入单克隆外用体病患组成员里面风率为7%，解读组成员为25%。在NAPl/BI/027传染病变组成员里面里面风率为8%，解读组成员为32%。在反里面风作的传染病变里面里面风率并列7010，解读组成员为38%。这些资料为我们缺少了病患CDI的一种取而代之的步骤，有利于的针灸数据分析也之前在顺利进行之里面。

狂犬病的引入 真假杆菌蛇毒的体液免疫反可不技拳法水平与CDI的病程及里面风高风险关的，这示意我们可以引入狂犬病病患CDI。一种都有类蛇毒A和B的狂犬病对志愿者的测试结果显示：外用蛇毒A的IgG相比升到颇高。引入这种狂犬病引致主动免疫同时共同本品成功病患了3亦然反里面风作CDI的病变。几种狂犬病在试验数据分析里面。

开刀对于所有的有癌症病变原则上可不请求儿科会诊。请求注意病变可不顾虑儿科病患：并不需要用升到压用小儿的高血压；脓毒症及器官功能不全；意识障碍；外周血白细胞枚举≥50 000/mm3；胰岛素甘油>5 mmol/L;病患Sd无法接受的有癌症的病变。确立的开刀步骤为腹腔次全切掉拳法和末端回肠造口拳法。

早先有数据分析探讨了一种取而代之的早期开刀病患步骤：回肠肥大造口拳法共同拳法里面腹腔灌洗（聚乙二醇3350/平衡盐溶液）共同拳法后经造口附近顺行连续性万古类用小儿灌洗法律条文。在早先一项案例解读数据分析里面结果显示至少90%的病变腹腔给予存留，与习惯开刀步骤相对明显降低病死率(19%vs 50%)。至少80%的病变顺利进行的微创开刀，长期随访挖掘出以外病变可以后胃肠功能。但这一步骤仍需有利于表明。

总结

取而代之型式颇高致病连续性雪小儿微动物和取而代之的生命危险状况的挖掘出给我们病患该传染提显露了取而代之的挑战，但也有利于提颇高了我们对于CDI的了解。与此同时，我们也挖掘出了许多极具前景的取而代之型式用小儿和取而代之病患暴力手段。相信在全世界历史学者的共同努力下，不久的到时CDI的救治他将会有更大的突破。

本文译者：韩兴 文力 陈燕启

本文来源：《急危重症小儿剂学新闻周刊》2014年第20卷第4期277页

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编辑： 杨洁